自身免疫性疾病双特异性抗体临床现状及挑战

双重特异性抗体(BsAbs)

双重特异性抗体是独特的抗体形式，识别两种不同的靶抗原。现代BsAbs的早期前身是在1980年代发展起来的。第一代BsAb是由化学键法和quadromatechnology开发的，与分泌抗体的2种杂交瘤细胞相关的体细胞杂交。但是，这些方法受到免疫原性及其制造的复杂性的限制。

近年来，双重特异性抗体发展迅速。新的分子、结构和计算生物学技术促进了BsAb平台的创新进步。大约产生100种双重特异性抗体的设计形式，50多种不同的BsAb目前处于肿瘤学、自身免疫性/炎症性疾病、传染病、心血管病等各种治疗适应证的临床发展阶段。

双重特异性抗体如何治疗自身免疫性疾病的

靶受体选择性影响特定的细胞类型

双重特异性抗体可以设计为与特定细胞类型的两个细胞膜相关受体同时相互作用。该能力可用于选择性修饰致病性免疫细胞类型的信号，如IL-23R/IL-1RT细胞和与炎症性肠病(IBD)相关的先天性淋巴样细胞。BsAb可以通过优先结合表达两个靶蛋白的细胞来调整，以获得更大的选择性来实现期望的靶细胞类型和/或活性。该方法用于MGD010的开发，父母和靶向(DART)BsAb有抑制b细胞活化、治疗自身免疫性或炎症性疾病的潜力。通过MGD010的CD32B和CD79交联使抑制性受体FCRIIB接近B细胞受体，导致B细胞受体诱导信号下降。这有可能通过抑制自身免疫抗体的产生来治疗与b细胞相关的自身免疫性疾病。

受体共定位与超交联产生的新

免疫受体信号转导机制

BsAb在IBD治疗中的另一项新功能是交联免疫受体以增强信号转导或复制免疫调节过程中发生的靶集的能力。例如，BsAb和双重特异性融合蛋白被设计成将调节受体直接导入免疫信号复合体，以影响免疫细胞的信号和分化。CD32B(FcgRIIB)和CD79B激活受体信号复合体，抑制b细胞受体复合体的免疫激活，有可能治疗狼疮和其他以b细胞为中心的自身免疫性疾病。对CD32B和IgE受体的另一个BsAb减少过敏反应产生的肥大细胞和嗜碱性细胞的脱颗粒。同样的方法，LAG3xCD80wa双特异性融合蛋白将CTLA-4共定位于TCR复合体中，将天然T细胞分化为调节性T细胞(Treg)。

将t细胞重定向至致病性细胞

BsAb最有名的应用之一是为了破坏恶性肿瘤细胞，改变t细胞、自然杀伤细胞、单核细胞/中性粒细胞等效应细胞的方向。该方法使抗原表达细胞在靶受体水平枯竭，明显低于抗体依赖性和补体依赖性的细胞毒性所需水平。为目的设计的第一代双特异性药物要么是杂交瘤，要么是抗肿瘤抗体片段，含有Blincyto，通过CD3结合t细胞杀死CD19表达的靶细胞，用于治疗难治性急性淋巴细胞白血病(ALL)，非霍奇金下一代的BsAbs已经记载，包括完全的IgGBsAbs，重新诱导T细胞杀死CD20B细胞。这些BsAb消耗脾和淋巴组织中循环的CD20B细胞，其作用非常强。特定免疫细胞亚群的完全缺损，可能容易给患者带来严重的感染和恶性肿瘤。部分细胞型消融相关的风险受益比可能不容易推测肿瘤外的状况。因此，效应细胞的重定向疗法可能只适用于严重的IBD患者，不适用于所有其他治疗方案。

临床研究经验

以多个细胞因子和途径为目标的药物，在临床研究中进行了炎症性自身免疫性疾病的评价。在活动性克罗恩病患者的第二阶段研究中，肿瘤坏死因子抑制剂infliximab单抗不能缓解的疾病，可以通过将对4整合子的natalizumab抗体添加到infliximab单抗治疗中来减少克罗恩病活动指数。另外，接受natalizumab和infliximab治疗的患者比例(46%)，在研究期间随时达到临床缓解，高于单独接受infliximab的患者(41%)。

在类风湿关节炎的临床研究中，在第二阶段的研究中，etanercept和abatacept联合治疗活动性类风湿关节炎的患者，联合抗体治疗在某临床终点得到了改善，etanercept单独报告的结果也得到了改善。但是，在联合臂研究中，重症感染的发病率很高。同样，对甲氨蝶呤治疗失败的类风湿性关节炎患者并用etanercept和abatacept的研究报告显示，严重的感染率比只有etanercept高。一般来说，联合治疗可以改善对象适应症的结果，但不是单独使用生物制剂，有可能带来额外的安全风险。并用现有的生物制剂可能仅限于为个别治疗规定的剂量。探索性剂量范围对BsAb的研究可以决定一个或多个剂量，实现联合目标的利益，具有良好的利益风险比。

用于治疗自身免疫性和炎症性疾病的双特异性抗体在临床上有所进步。前两个BsABs承认FDA没有对自身免疫病的适应证(1)Blinatumomab，其靶CD3/CD19，费城染色体阴性复发或难治性急性淋巴细胞白血病的治疗，(2)靶因子IX/因素

对于自身免疫病适应症，一些BSABS处于临床评价之下。例如，靶CD19的BsAB和CD32B到达临床，完成了IgG4相关的试验疾病[NCT02725476，ClinicalTrials.gov]。另外，LY3090106、BSAB靶B细胞活化因子(BAFF)和IL-17被开发成SJoGREN’s综合征[NCT02614716，ClinicalTrials.gov]等免疫学疾病。

这些结果强调了BsAbs同时瞄准多个路径的潜在好处。

下图为自身免疫性疾病双特异性抗体的临床进度

双重特异性抗体治疗自身免疫性疾病的若干挑战

免疫原性与固定化学计量学的挑战

蛋白质工程的进展引起人源化抗体(约90%人)和完全人抗体(100%)的产生，这些抗体的免疫原性通常低于嵌合抗体(约70%人)。

以片段为基础的非原生形式有可能增加免疫原性的风险，但随着药物的广泛使用，所有蛋白质药物都有可能刺激抗药物抗体的产生。有自身免疫性和炎症性疾病的患者，先暴露在生物制品中也会产生自身抗体，该抗体有可能与治疗性抗体发生交叉反应。同样值得注意的是，由于双重特异性靶点的接触而产生的大免疫复合体有可能诱发免疫原性的危险信号。但是，持续的临床和临床前经验应该提供更多明确的信息。

BsAbs的另一个潜在限制与固定的化学计量有关，禁止根据患者的需要灵活调整各成分抗体的剂量。因此，BsAb的剂量考虑因素可能与传统抗体不同，其主要目的是决定安全有效的剂量，该剂量不是单一路径的最佳靶向性，可以利用靶双重路径的添加剂或潜在的协同效应。

监督管理和技术挑战

过去20年来，mAb的发展对抗体治疗药物的监督管理要求有了相当深入的了解。从监督管理的角度来看，BsAb的发展原则上在特性、质量、效果和安全性方面都是一样的。但是由于它们的复杂性和异质性，他们提出了独特的挑战。例如，临床前毒性试验可能被证明有问题，因为两个目标都需要出现在动物模型中。在一些两种结构中，良好的制造实践条件下的大规模生产仍然很困难，稳定性可能成为问题。虽然存在一些挑战，但在促进BsAb生产方面取得了良好的制造方法。与传统的单抗治疗相比，双特异性抗体具有更复杂的机制，包括更大的免疫复合物和/或更复杂的免疫复合物的产生、细胞间相互作用的诱导以及这两个目标的结合。因此，不同剂量分子的相对有效性和安全性预计将受到监督管理当局的关注，需要有明确的理由支持剂量的选择。尽管存在这些课题，BsAbs的肿瘤学发展根据监督管理机构的认识，双特异单元不是单独的实体，与组合药不同，该药需要在各单独成分并用前证明有效性和安全性。